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封面报道

文│本刊记者

文│廖晓平


  随着香港保险强势进入内地,周围一直流传着“香港重疾险比内地保障范围更大,定义更宽”的说法。第一点已经被戳破,关于第二点,笔者咨询了几位急诊科、肝胆内科和心内科医生后,又查阅了大量的医学文献,围绕最高发的几种重疾,开始了两地重疾定义的漫长对比,现将整理的对比结果分享给大家。
  
  由于香港并未规定统一的重疾定义标准,笔者只是选择某家公司的重疾定义进行比对,其他公司的定义请以实际情况为准。病种方面,我们结合国内高发和通用再保险公司公布理赔占比较高的病种选取5种进行对比。由于我们采集到的只是几位专科医生的意见,并不能代表整个行业,以下调研结果仅供参考。
  
  恶性肿瘤(癌症)
  
  香港:癌症。
  
  定义:恶性肿瘤而具有恶性细胞失控的生长及扩散,并对人体组织浸润,癌症包括白血病(慢性淋巴性白血病除外),但不包括非浸润性原位癌、任何在人类免疫缺陷病毒存在下出现的肿瘤以及恶性黑色素以外的任何皮肤癌。
  
  内地:恶性肿瘤。
  
  定义:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
  
  不在保障范围内的疾病:(1)原位癌;(2)相当于Binet分歧方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分歧方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分歧为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或艾滋病期间所患恶性肿瘤(如果为女性重大疾病保险,则不包括此项)。
  
  对比:内地和香港的癌症定义都是以增长、扩散、浸润周边组织为特征的恶性细胞,这点上,两者并无差异。关键看除外责任,香港定义癌症的除外范围主要是4个:慢性淋巴白血病、非浸润性原位癌、免疫缺陷病毒存在下的肿瘤(通常指感染艾滋病时出现的恶性肿瘤)、不包括恶性黑色素瘤的皮肤癌。非浸润性原位癌等同于内地定义的原位癌,这样看来内地的除外范围就只比香港多出I期何杰金氏病和早期前列腺癌。
  
  何杰金氏病,也就是霍奇金淋巴瘤,I期治愈率超过80%。而TNM分期下的T1期前列腺癌,属于医学上的低危肿瘤,治愈率较高,不会威胁到病人生命,治疗费用也较低,这两种肿瘤难以达到重疾的要求。所以不止内地,也有不少香港保险公司将其列入除外范围。
  
  看似差别不大,但在仔细研究后发现,内地和香港在慢性淋巴细胞白血病的定义上略有不同:香港除外了所有类型的慢性淋巴细胞白血病,内地只除外了A期程度的该种疾病。慢性淋巴细胞白血病分为A、B、C 3期,这种疾病在西方国家比较常见,发病年龄多在50岁以上。A期属于低危程度,患病后生存期有14~17年。但B期、C期仍然存在危险,容易并发免疫性疾病,或者转化为其他淋巴系统肿瘤,需要结合药物和化疗进行治疗。这样看来慢性淋巴白血病,并不是全部都适合除外。
  
  内地将其他分期类型列入了重疾范围,而我们选取的这家香港保险公司,虽然没将其列入重疾,却列入了次级恶性肿瘤(相当于内地的轻症疾病)保障中,保障额度被适当降低。
  
  急性心肌梗塞
  
  香港:心脏病发作。
  
  定义:指因心肌供血不足而引起有关心肌部分坏死,并具备下列特征:典型胸痛病史,以及心肌梗塞特有的心得心电图变化,及心脏酵素上升。
  
  内地:急性心肌梗塞。
  
  定义:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死,须满足下列至少3项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血份数地域50%。
  
  对比: 内地定义与香港唯一不同的是内地多出了第四条:“发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。”在临床上,急性心肌梗塞一般发病时间较短,医生会在短时间内根据检查结果和各项指标做出诊断,一般不需要等待90天加查其他项目。所以,实际案例中,很少人以第四条作为理赔依据。这样看来香港和内地定义并没有实质性区别。
  
  中风
  
  香港:中风。
  
  定义:任何脑血管病发事件,引起神经系统后遗症持续超过24小时,包括脑组织梗塞、脑出血及源自头颅外之栓塞,并且必须有永久性神经功能不足的证据。
  
  内地:脑中风后遗症。
  
  定义:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列1种或1种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
  
  6项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
  
  对比:相比之下,香港中风的定义相较内地更加简洁和宽泛。关于脑中风后遗症持续时间的规定,香港只要求超过24小时,而内地要求180天。精算君认为香港的时间规定比内地更合理。
  
  为什么是“24小时”?因为脑中风症状通常在发生后很快就会出现,如果症状在24小时内消失,可以称它为暂时性脑缺血。如果症状不能消失,就有可能变成永久性后遗症。并且,由于脑血管的突发病变导致病人在发病后短期内死亡的案例,也并不少见。所以,就后遗症持续时间的要求来讲,香港的定义应该更合理。但香港对由脑中风引起的永久性后遗症并没有列出详细的判定标准。而内地关于则给出了明确的3个,只需要满足一个即可申请理赔。从这个角度说,香港的定义似乎又过于宽泛,内地的执行标准更加明确细致,能更好地避免理赔纠纷。
  
  严重脑损伤
  
  香港:严重头部创伤
  
  定义:意外的头部受伤导致残余脑部损伤,达到持久性神经系统缺陷的程度,并引起重要的功能损害,重要的功能损害是指受保人被注册脑神经科专科医生以格拉斯哥之头部损伤结果(Glasgow Outcome Scale of Head Injuries)的第8.0版本评估而获得5分或以下,或于获医学文献接受的类似尺度中表示相等程度的功能损害。
  
  内地:严重脑损伤。
  
  定义:指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
  
  对比:香港所引用的格拉斯评分体系是比较传统的脑部创伤评分系统,主要针对受创伤时的状态进行评估。香港要求的不高于5分的评分标准,已经算是该体系下的最低分数,对于一般患者来说可能程度上过于严重(接近脑死亡)。相比之下,内地的定义只规定了确诊手段和创伤后遗症,因为部分患者在手术后评分能有一定程度的提高。从这个角度说内地的定义可能对患者更有利。 内地定义中关于后遗症“神经系统永久性的功能障碍”判定时间有180天的规定,对理赔的时机的要求更为严格。
  
  再生障碍性贫血
  
  香港:障碍性贫血。
  
  定义:骨髓机能衰竭引致贫血、中性白细胞减少或血小板减少,令受保人需进行下列最少1项的治疗:输入血液产品;骨髓刺激剂;免疫抑制剂;骨髓移植。
  
  内地:重型再生障碍性贫血。
  
  定义:指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板较少。须满足下列全部条件:(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;(2)外周血象需具备以下3项条件:中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;网织红细胞<1%;血小板绝对值≤20×109/L。
  
  对比:香港侧重于治疗手段的要求,内地定义侧重于检查结果。一般来讲,检查结果符合标准,在确诊时就可以申请理赔,无须先进行治疗,理赔时效上对患者会更有利。
  
  但是如果患者的病情由于个体差异,在骨髓或血象检查中任何一项指标出现问题,都可能会影响理赔的申请,在这种情况下,香港对于治疗手段的要求似乎更加容易满足。而且,由于再生障碍性贫血的治疗手段一般分为“支持治疗”和“针对性目标治疗”,多年来治疗手段相对固定。支持治疗就是治标,一般可以输血、使用免疫调节剂。针对性治疗就是治本,进行骨髓移植、激素干预治疗等。香港和内地没有差别,所以在病情未达到内地要求的情况下,某种程度上,香港的定义更加宽泛一些。
  
  小结
  
  从对比结果看,整体上,内地与香港两地关于最高发的几种重疾定义差异并不大,部分疾病大陆定义更加明确,香港则更加宽泛。某些程度上,香港会更方便消费者理赔,但也会由于部分概括性定义过于宽泛,理赔时容易出现纠纷。消费者也许会问:这样的定义对比,对我究竟有什么用?笔者认为意义有两点:一是让我们初步了解两地(最高发)重疾定义的差别。二是让我们对重疾定义有一个更深入的了解,“重疾”只是一个统称,在理赔时,有些可以确诊获赔,有些必须满足某(几)种状态才能获赔,有些要实施了某种手术才能获赔,有些还要在确诊后经过一段时间的观察才能获赔,消费者要注意区分。
  
  本文作者系北美精算师,中国准精算师,曾供职于人寿保险公司总部精算部和产品部,谙熟人寿保险的精算评估和保险产品开发。

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