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封面报道

文│本刊记者

文│夏兴荣

  4月26日,一则“香港海港城横幅事件”的拒赔案在保险圈闹得沸沸扬扬,一度在网络上疯狂发酵。事实上,由于涉及不同的利益群体,这次事件众说纷纭,频繁的争论使得原本复杂的保险市场变得难以被消费者理解,困惑的消除则难上加难,香港保险“最大诚信原则”的如实告知问题也随之被社会大众所关注。
  
  海港城横幅事件还原
  
  经当事人授权,现将整个案情还原给关心当事人和香港保险的朋友们。
  
  2011年,A先生首次与香港保险公司结缘,本人为自己投保。
  
  2013年3月,A先生离婚,长子由前妻抚养。
  
  2013年4月,A先生入狱。
  
  2013年8月,A先生次子出生。
  
  2014年2月,次子首次住院5天,A先生此时正在监狱服刑。
  
  主要诊断:急性上呼吸道感染。
  
  其他诊断:幼儿急疹、继发性血小板减少症、轻度贫血。
  
  2015年2月,A先生出狱。(次子从出生到一岁半期间,A先生没有见过次子,长子及次子均由前妻抚养,出狱后长子和次子皆有A先生抚养。)
  
  2015年9月,A先生为长子和次子投保,其中,次子持有2份保单。
  
  保单1:主险(隽升);附加险(子女住院护惠+智安心+终身保医疗+子女意外护惠)。
  
  保单2: 危疾终身保。
  
  2016年8月,次子上幼儿园前在深圳福田妇幼保健院体检,一切正常。
  
  2016年12月,次子第二次住院。同时申请医疗险理赔成功(申请理赔时提交资料里有第2次住院的明显字样)。
  
  2016年12月—2017年9月,客户次子经历了第2、3、4、5、6次住院,医疗险全部理赔成功。
  
  2017年9月:次子第7次住院,被深圳儿童医院初步确诊为白血病,这让A先生难以置信,A先生再次带次子到广州南方医院治疗,再次确诊为白血病。
  
  2017年11月,客户申请医疗险理赔和重疾险理赔,结果被保险公司拒赔,同时取消保单。
  
  A先生尝试向保险公司申诉2次,理财顾问申诉3次,保险公司维持原判。随后A先生尝试向香港保险投诉索偿局投诉,被告知理赔金额超过100万港元不被受理,加上香港律师费用昂贵,导致A先生采取在海港城拉横幅抗议的过激行为,但因为私家用地禁止聚众取闹而被警察制止并被带离现场。
  
  案例争议焦点
  
  焦点一:A先生次子首次住院,主因是上呼吸道感染,属于寻常疾病,非重症,而客户当时在监狱服刑,有充分理由说明客户在投保时并不知情。对于客户投保是否违反最高诚信原则,值得商榷。
  
  焦点二:保险公司对于A先生次子第2~6次住院,都进行成功理赔,是否说明保险公司默认对于客户未申报首次住院已经知情?是否说明保险公司认可了保单的有效性?对于第7次住院,保险公司给出拒赔,是不是法律意义上的反言?
  
  焦点三:重疾理赔申请是在投保2年之后,如果客户未违反最高诚信原则,不可抗辩条款是否适用该案例?
  
  最高诚信原则和如实告知
  
  保险是典型的体验后置式产品,从保险销售、核保到核赔,关系投保人根本利益和最终体验的是理赔环节。投保时效率再高、体验再好,如果理赔不给力也是枉然,而理赔体验的好坏很大程度上又取决于前端的销售、核保等环节的服务。
  
  为避免未来不必要的理赔纠纷,投保双方都需要认真对待最高诚信(Utmost Good Faith)原则。最高诚信原则是保险业的基本准则,对被保险人,最高诚信原则着重强调“如实告知”义务,即签订保险合同时,投保人应将与投保相关的重要事实,如实告知保险公司。
  
  如实告知分为“询问告知主义”和“无限告知主义”。
  
  询问告知主义指的是投保人的告知以保险人提出的询问为限,对保险人的询问,投保人如实回答就好;而无限告知主义指的是可能影响保险公司承保决定的任何重要事实,投保人都应主动、全面地告知。
  
  内地《保险法》采用的是询问告知主义,《保险法》第16条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
  
  香港保监局发布的《保险原理及实务考试之研习资料手册(2017年版) 》中,将“最高诚信”原则解释为:不论对方是否问及有关资料,各方必须向他方披露所有重要事实。而对“重要事实”的定义,则是在订定保费或决定是否承担风险方面,会影响一名审慎的保险人的判断的任何情况。以下几种均属于违反最高诚信原则:
  
  (1)欺诈性失实陈述:欺诈性地提供虚假重要事实给另一方。
  
  (2)非欺诈性失实陈述:无意或疏忽地向另一方提供虚假重要事实。
  
  (3)欺诈性不披露:欺诈性地不向另一方披露重要事实。
  
  (4)非欺诈性不披露:无意或疏忽地漏了向另一方披露重要事实。
  
  香港保险投保建议
  
  保险公司要求客户在签署合约时秉持最高诚信原则,这个原则不是儿戏,如果投保时故意隐瞒重大事实,而后期申请理赔时被保险公司查出,那么公司有权利拒赔。如果你有信心做到“无限告知”(尤其是身体非常健康),希望享受更有优势的保费和海外医疗服务,香港保险仍然可以作为不错的选择。对于已经或计划到香港投保,以下面建议供参考。
  
  已投保客户
  
  如果在保单申请时隐瞒了健康信息,或有披露不充分的情况(尤其是有病历记录在案),请及时联系保险顾问,补充告知,避免后患。
  
  比如吸烟与否肯定是影响保险公司承保决定的重要事实,如果投保时未客观披露,建议补充说明。事实上,不仅是健康问题,投保时被问到的所有问题都要如实作答,包括平均离港时间、职业状况等。曾有投保人投保时申报自己是香港企业主,没有也不打算在香港以外地区平均每年居留超过6个月,但索偿时保险公司发现他披露的信息不实,导致索偿拒赔,而保险投诉局也支持保险公司的决定。
  
  如果因为补报信息而被增加保费或者除外责任,建议理性接受,毕竟信息更全面,核保结果也会更客观。
  
  拟投保客户
  
  对于准备购买香港保险的客户,建议如下:
  
  首先,对保险要有基本认识。提前做功课,了解保险的基本概念、险种,阅读保单条款,这样便于发现自己的真实需求,同时也有助于形成独立判断能力,便于跟保险中介沟通。
  
  其次,选择一名专业、负责的保险顾问。多提问了解其专业程度,同时也确保保险产品真正满足自己需要。
  
  再次,如实告知。无论是内地还是香港,都非常重视投保人的如实告知义务,香港要求更严。如果保险顾问不能主动且充分地向你强调“如实披露健康状况”的重要性,可以判断他是不合格的。
  
  最后,香港非常重视有据可查的病历资料。按照香港保险投诉索偿局的意见:病历资料对核保是否重要,应该由保险公司而非投保人决定。为避免不必要的索偿纠纷,投保人在填写投保申请书时,必须如实披露所有资料,即使不敢肯定某些事实是否重要,最好还是加以披露。
  
  如何做好补申报
  
  如果投保后发现有未披露的重要事实,请及时补申报,申请重新核保。有关处理方法如下:若客户的最新健康状况仍然在可承保范围内,保险公司将以附加不保事项或征收额外保费的形式供客户考虑继续享有保障。但所递交的索偿申请仍然不会受理。若客户的最新健康状况不能承保,保险公司将会维持撤销该保单或附加契约的决定,并退回保单持有人已交付的全部保费。
  
  如果不清楚未披露的事实是否重要,是否会影响保单批核,请及时咨询理财顾问,如果确实有未披露的重要事实,那么需要填相关申请表进行补申报,同时提供未披露事实的相关资料。这里笔者重点提醒客户和理财顾问,对于补申报时的健康状况,需要有自知之明。对于不保事项或加费的核保结果,需要理性对待。
  
  海港城横幅事件的启发
  
  这次“海港城横幅事件”对香港保险业既是“危”也是“机”, 相信在今后,香港保险从业者对于“如实告知”将更加重视,香港保险的经营将更加规范,行业整体向好发展。
  
  对投保人和保险中介人,这可以看作一次生动的“保商”教育,让大家知道最高诚信原则不是走走过场,今后在投保中会更加注重做好信息披露,让投保更客观、公平。
  
  对保险公司而言,从销售、核保甚至核赔各环节,都需要更加严谨和完善,从而减少不必要的理赔纠纷对公司品牌造成损害。比如:今后的代理人培训中可以适当加强对“如实告知”的宣传和实操指导,增加对理赔纠纷案例的分析,促使保险代理人更主动、专业地引导客户遵守最高诚信原则。
  
  对监管机构而言,随着内地客户占香港保费总规模的不断扩大,且香港与内地保险业必将面临更多竞争,如果能通过立法加强对投保人利益的保护,并提供更便利的理赔纠纷处理途径,香港保险索偿投诉局将受理案件的索偿金额上限进行调整,将更有利于提高香港保险业的竞争力。保险关系千家万户,希望两地保险业发展更良性、更健康。
  
  作者现就职于平安银行。

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